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COORDONNEES

Civilité*

Nom*

Prénom(s)*

Date de naissance*

N° dans la voie*

Spécifiez Commune / Puis Voie*

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Complément d'adresse*

Code postal*

Commune*

Téléphone*

Courriel*

Numéro d'identifiant (n° à 10 chiffres suivi d'une lettre, rubrique LOCAUX TAXES au verso de la taxe d'habitation) :*

Êtes-vous propriétaire de votre logement ?*

Votre logement est :*

S'agit-il d'une :*

PIECES JUSTIFICATIVES

Justificatif de domicile (page 1) : Taxe d'habitation, à défaut facture d'électricité... (de - de 6 mois)*

Justificatif de domicile (page 2) : Taxe d'habitation, à défaut facture d'électricité... (de - de 6 mois)*

Justificatif d'identité (page 1) : Pièce d'identité, passeport...*

Justificatif d'identité (page 2) : Pièce d'identité, passeport...*

COORDONNEES DE FACTURATION SI DIFFERENTES

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

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Complément d'adresse*

Code postal*

Commune*

________________________________________________________________*

SERVICES A LA PERSONNE

Je suis employé(e) pour des services à la personne par chèque CESU*

J'emploie une personne directement par chèque CESU*

Nom de l'employé(e)*

Prénom*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Téléphone*

E-mail*

Si d'autres intervenants sont à déclarer, merci de remplir un formulaire par intervenant (disponible sur www.semoctom.com, rubrique "déchèteries")

J'utilise une structure agréée pour les services à la personne*

Nom de l'organisme*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Téléphone*

E-mail*

Je certifie l'exactitude des renseignements ainsi que la validité des documents fournis. Tout demande incomplète ne sera pas pris en compte.*

J'accepte les conditions générales d'utilisation des déchèteries du SEMOCTOM (consultable à la demande sur www.semoctom.com dans la rubrique "déchèteries").*